آغاز اجرای طرح بیمه تکمیلی جدید برای بازنشستگان

سازمان تأمین اجتماعی از آغاز اجرای طرح بیمه تکمیلی جدید برای بازنشستگان از ابتدای آذرماه خبر داد. این طرح با هدف ارتقاء پوشش‌های درمانی، تعهدات بیشتری از جمله پوشش هزینه‌های جراحی سنگین و روان‌درمانی در بستری را در بر می‌گیرد و مشکلات پرداخت‌های قبلی را نیز مد نظر قرار داده است.

به گزارش به‌روزترین‌ها؛ محمد اسدی رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته تأمین اجتماعی اعلام کرد: شروع اجرای بیمه تکمیلی برای بازنشستگان از ابتدای آذرماه خواهد بود. این تغییر بر اساس قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی اتفاق می‌افتد که این سازمان را موظف به ارائه درمان رایگان به بیمه‌شدگان خود می‌کند. از آنجا که اجرای کامل این قانون در دستور کار قرار دارد، برنامه‌ای برای استفاده از بیمه‌های تکمیلی با پوشش وسیع‌تر مانند «اکمل» یا «طلایی» در نظر گرفته نشده است، تا انگیزه‌ای برای مطالبه‌گری و اجرای کامل قانون حفظ شود.

همچنین اسدی از افزایش تعهدات در قرارداد جدید خبر داد و بیان کرد: از اول آذرماه، تلاش خواهد شد تا سقف تعهدات در جراحی‌های سنگین از ۸۵ میلیون تومان به ۱۰۰ یا ۱۲۰ میلیون تومان افزایش یابد. علاوه بر این، در این قرارداد جدید خدمات خاصی مانند روان‌درمانی حتی هنگام بستری (بدون نیاز به خدمات آسایشگاهی) پوشش داده می‌شود.

وی درباره مشکلات قرارداد سال گذشته گفت: در آن قرارداد، علی‌رغم تعهد به پرداخت هزینه ظرف ۲۰ روز از دریافت مدارک، تأخیرهایی که گاهی به ۳ ماه می‌رسید، باعث مشکلاتی برای بیمه‌شدگان در دریافت هزینه‌های درمانی آنها می‌شد.

تسویه مطالبات بازنشستگان

با پرداخت اخیری که توسط سازمان تأمین اجتماعی به بیمه‌گر انجام شد، مطالبات درمانی بازنشستگان تا پایان شهریور تسویه شد و هزینه‌های کمتر از یک میلیون تومان نیز تا پایان مهرماه پرداخت شد.

با توجه به اینکه حجم قرارداد ماهانه بیش از یک و نیم همت بود، این تأخیرها باعث شد تا شرکت بیمه‌گر هم در بخش‌هایی که خدمات ارائه می‌دهد و هم در خرید خدمت با مشکلاتی مواجه شود.

در نتیجه برخی مراکز درمانی قرارداد خود را با این بیمه لغو کردند، که این امر باعث شد مردم هزینه‌ها را از جیب خود بپردازند و متعاقباً برای دریافت خسارات به بیمه مراجعه کنند.

چالش‌های دیگری که بیمه‌گران با آن‌ها مواجه هستند

یکی دیگر از مشکلات که اسدی به آن اشاره کرد: نحوه قیمت‌گذاری توسط برخی مراکز خصوصی بود که به تعرفه‌های نظام پزشکی پایبند نبودند. این مراکز هزینه‌های بیشتری از مردم دریافت کردند که بیمه‌گر نیز مسئولیتی در قبال این هزینه‌ها بر عهده نگرفت و تنها طبق فاکتور هزینه را پرداخت کرد.

در نهایت، اسدی به تشریح دلایل عدم پوشش خدمات دندانپزشکی توسط این بیمه پرداخت و بیان کرد: هزینه‌های بالای دندانپزشکی به‌سرعت سقف بیمه را پر می‌کنند و از این رو، بسیاری از افراد مجبور به پرداخت حق بیمه بیشتری می‌شوند که از نظر اقتصادی به‌صرفه نیست.

آماری از جمعیت تحت پوشش

در حال حاضر، حدود ۵ میلیون بازنشسته و مستمری‌بگیر به‌همراه خانواده‌هایشان از بیمه تکمیلی درمان استفاده می‌کنند و برای هر نفر ماهانه مبلغ ۱۵۲ هزار و ۵۰۰ تومان پرداخت می‌شود که این مقدار دقیقاً معادل سهم کمکی است که سازمان تأمین اجتماعی به عنوان کمک درمانی به عهده گرفته است.