تعارض منافع بلای جان نظام سلامت ایران؛ راهکار چیست؟

تکیان عضو هیئت مدیره مجمع جهانی سلامت به اهمیت تغییر رویکرد دولت‌ها برای حصول به سلامت کامل جسمی، روانی و اجتماعی اشاره کرد و گفت: برای رسیدن به حکمرانی موثر و کاهش تعارض منافع، نیاز به جمع‌آوری مستمر داده‌ها از جامعه است.

به‌روزترین‌ها| امیرحسین تکیان عضو هیئت مدیره مجمع جهانی سلامت و رئیس گروه سیاست‌گذاری و مدیریت سلامت دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران در نشست تخصصی بررسی مدیریت تعارض منافع در سازمان غذا و دارو که به همت دوشنبه‌های دارویی برگزار شد، به دو نکته اشاره کرد و گفت: برای اینکه سلامت به معنای کامل جسمی، روانی و اجتماعی را که سازمان جهانی سلامت ۷۶ سال پیش تعریف کرده است در نظر بگیریم، نیاز به تغییر دیدگاه دولت‌ها داریم. حکمرانی در برنامه بیست و یکم باید بر مبنای مؤلفه‌های اجتماعی باشد، به طوری که ۸۰ درصد این موارد بیرون از نظام سلامت درگیر شوند.

تکیان افزود: ستون فقرات حکمرانی هوشمند، چه در زمینه دارو، چه در زمینه سیاست‌گذاری‌های عمومی و انرژی، مبتنی بر داده است. این داده‌ها باید از جمعیت و به‌طور مستمر جمع‌آوری شوند. در غیر این صورت، نمی‌توانیم از وضعیت مردم باخبر باشیم و تصمیمات مؤثری بگیریم.

کمبود 200 قلم داروی اساسی در نتیجه بی‌توجهی به نیازهای مردم

عضو هیئت مدیره مجمع جهانی سلامت با انتقاد از وضعیت فعلی اقتصادی کشور تاکید کرد: با تغییرات شدید نرخ ارز، مانند افزایش نرخ دلار از ۳۰۰۰ تومان به ۷۰ هزار تومان، بدون اطلاعات به‌روز، نمی‌دانیم مردم چه نیازهایی دارند یا چگونه باید به آن‌ها پاسخ دهیم. عدم وجود ۲۰۰ قلم داروی اساسی نتیجه این ناهماهنگی‌ها است.

تکیان همچنین به موضوع مشارکت مردم در تصمیم‌سازی‌ها پرداخت و افزود: در زمینه مشارکت مردم در تصمیم‌گیری‌های کلان، دولت باید نقش موثرتری ایفا کند. زمانی صحبت از حکمرانی سلامت به معنای رضایت بهداشتی می‌شد و وزارت بهداشت با افتخار راهبری این حوزه را برعهده داشت. اما امروز، جهان از این مفهوم قدیمی عبور کرده است.

وی ادامه داد: حکمرانی سلامت امروز در قلب حکمرانی اجتماعی، سیاسی و عمومی قرار دارد. سلامت دیگر تنها یک بحث آکادمیک یا بازی با واژگان نیست؛ بلکه موتور توسعه و ابزار اصلی توسعه پایدار است. این به این معناست که سلامت فقط بهداشت نیست و فقط نباید برای مردم تعیین تکلیف کنیم.

عضو هیئت مدیره مجمع جهانی سلامت اضافه کرد: در شرایط کنونی کشور، با مشکلاتی نظیر تامین دارو و افزایش هزینه‌ها روبه‌رو هستیم، اما این نباید مانعی باشد که ما نتوانیم از ابزارهای حکمرانی صحیح استفاده کنیم. وضعیت امروز به دلیل پرداختن دیرهنگام به مسائل حکمرانی خوب است که باعث شده از جیب مصرف کنیم و این منابع نیز به پایان نزدیک شده‌اند.

تکیان ادامه داد: 6 سال پیش، ۹ درصد از یک جی‌دی‌پی ۵۰۰ میلیارد دلاری را به نظام سلامت اختصاص می‌دادیم، اما حالا با بحران‌های اقتصادی و سلامت پس از کووید-۱۹ و افزایش مطالبات مردم روبه‌رو هستیم. به مردم سرویس کمتری ارائه می‌دهیم وحقوق اجتماعی آنها را نادیده می‌گیریم. باید به این موضوعات بپردازیم و جامع‌نگری را در حکمرانی خود وارد کنیم.

تضاد منافع را باید مدیریت کرد

رئیس گروه سیاست‌گذاری و مدیریت سلامت دانشکده بهداشت به ضرورت مشارکت همه‌جانبه جامعه در فرآیند سلامت اشاره کرد و گفت: مدل مشارکت همگانی در سلامت به این معناست که به جای تصمیم‌گیری صرف دولت، نهادهای مدنی و اجتماعی نقش فعالی در این حوزه ایفا کنند. ما به همکاری مشترک در حوزه سلامت نیاز داریم.

تکیان با اشاره به اینکه این پیام را به رئیس‌جمهور نیز فرستاده و خاطرنشان کرد: برای بهبود وضعیت کشور و تشکیل یک دولت وفاق ملی، تنها راه، استفاده از مدل حکمرانی سه‌گانه است. این مدل به معنای آن است که دولت، ملت و جامعه مدنی همگی در فرآیند حکمرانی دخیل هستند. اما ما در نهادسازی در کشور ضعف داریم. بسیاری از سیاست‌گذاران و حتی وزرا درک درستی از مفهوم نهادسازی ندارند و این مانع بزرگی در راه اجرای حکمرانی خوب است.

وی بر ضرورت وجود ساختارهای ثابت و سازگار تاکید کرد و گفت: برای مثال، فردی که دیابت دارد باید بتواند با الگوریتم‌های ثابت مراقبتی زندگی کند که تنها وابسته به حضور افراد خاص نباشند. این سیستم باید پایداری و قابلیت تنظیم با آمدن و رفتن افراد مختلف را داشته باشد.

تکیان به هشت ویژگی کلیدی حکمرانی خوب از جمله قانون‌مداری، جریان آزاد اطلاعات و شایسته‌سالاری اشاره کرد و افزود: در محیطی که احزاب سیاسی و جامعه مدنی به رسمیت شناخته نمی‌شوند، شایسته‌سالاری به شکلی صحیح شکل نمی‌گیرد. افراد شایسته در فرآیندهای سیاست‌ورزی آزاد شناخته می‌شوند. در شایسته‌سالاری، ممکن است یکی از روسای سازمان‌های عمده، سهامدار یک شرکت دارویی باشد، اما این مشکلی ندارد؛ مردم حق انتفاع اقتصادی دارند و در نظام‌های پیشرفته، مدیریت تضاد منافع به صورت مناسبی انجام می‌شود.

وی با ابراز تاسف از فقدان نهادسازی مناسب، نتیجه‌گیری کرد: ما نیازمند سیستم‌هایی هستیم که نه تنها شایسته‌سالاری را تشویق کنند، بلکه تضاد منافع را به طور مؤثر مدیریت نمایند. تنها با این اقدامات می‌توان به حکمرانی خوب رسید و مشکلات حال حاضر را کاهش داد.

نیاز به ساختارهای ثابت و سیاست‌ها پایدار داریم

تکیان تجربه خود را در سیاست‌گذاری کلان کشور با تاکید بر تعارض منافع به‌عنوان مهم‌ترین چالش نظام سلامت بیان کرد و اظهار داشت: در ارزیابی‌هایی که برای سازمان جهانی سلامت انجام دادم، مشاهده کردم که یکی از چالش‌های بزرگ، تعارض منافع است. دومین چالش، نبود فلسفه‌ای مشخص برای نظام سلامت است؛ با اینکه بیمارستان و شبکه داریم، اما فاقد بنیان هستیم. سومین مساله هم نظام پرداخت و تعرفه‌گذاری است که سازمان غذا و داروی کشور نقش کلیدی در آن دارد.

وی به شباهت واژه‌ها در زبان فارسی اشاره کرد و گفت: کلمه شیر که می‌تواند به شیر آب، شیر گاو یا شیر حیوان اشاره کند، تعارض منافع در نظام سلامت نیز پیچیده و درهم‌تنیده است و ما به تعاریف روشنی نیاز داریم.

تکیان درباره فسادهای نظام دارویی و درمانی کشور افزود: تعارض منافع در این حوزه بسیار نهادینه شده است. آرزوی من این است که مانند کشور‌های پیشرو، وزیر بهداشت لزوماً پزشک نباشد به شرط آنکه جامعه سلامت بتواند این تغییر را بپذیرد.

وی راه‌حل‌هایی برای مدیریت چالش‌های موجود ارائه داد و گفت: ما نیاز به ساختارهای ثابت و سیاست‌ها پایدار داریم؛ پدیده درب‌های گردان در اشتغال بخش خصوصی و دولتی باید کنترل شود. قوانین شفافیت باید بهبود یابد؛ موضوعی که مجلس سال‌ها بر سر آن مقاومت کرده است. قانون شفافیت نمونه‌ای از این قوانین است که نیاز به تغییرات جدی دارد.

تکیان تاکید کرد: برای حل این مسائل، به اصلاحات ساختاری و پیاده‌سازی حکمرانی خوب و شفاف نیاز است و انتظار می رود با همکاری همه نهادها و جامعه مدنی، بتوان گام‌های موثری در جهت بهبود نظام سلامت کشور برداشت.

ضرورت تدوین قوانین بازدارنده از فساد

عضو هیئت مدیره مجمع جهانی سلامت به اهمیت مدیریت و نظارت بر تعارض منافع در نظام سلامت پرداخت و گفت: تعارض منافع یک وضعیت است، نه یک فعل. برای مدیریت این وضعیت، نیاز به استراتژی‌های مشابهی داریم که برای کنترل بازیکنان قوی در میدان فوتبال استفاده می‌شود. همان‌طور که یک تیم شش مدافع را برای مهار یک بازیکن ستاره مانند کریستیانو رونالدو قرار می‌دهد، ما نیز باید شش قانون قوی برای مدیریت تعارض منافع داشته باشیم.

وی توضیح داد: تعارض منافع می‌تواند به فساد منجر شود، اما این به چگونگی مدیریت آن بستگی دارد. وظیفه ما به عنوان قانون‌گذاران و ناظرین، جلوگیری از تبدیل این وضعیت به موقعیت‌های فسادزا است. درک این موضوع در مدیران ارشد ما ضروری است؛ آن‌ها نباید به دنبال افراد معصوم و بی‌عیب بگردند.

تکیان درباره مفهوم فساد افزود: فساد به معنای استفاده نادرست از منابع و امکانات دولتی برای منافع شخصی است. برای مثال، استفاده از خودرو دولتی برای امور شخصی نمونه‌ای از چنین تخلفاتی است. همچنین تعارض منافع با تضاد منافع متفاوت است. تضاد منافع زمانی رخ می‌دهد که افراد با مسئولیت‌های مختلف در یک سازمان با یکدیگر تضاد دارند که ممکن است منجر به اختلافات شود.

وی با اشاره به اهمیت نهادسازی و شفافیت گفت: نبود قوانین شفاف و مناسب، فضا را برای سوءاستفاده فراهم می‌کند. نهادسازی و ایجاد سازوکارهای شفافیت برای جلوگیری از ایجاد تعارض منافع ضروری است. بنابراین اصلاحات ساختاری در نظام سلامت کشور حیاتی است. بهبود نظارت و تنبیه موارد تخلف می‌تواند از غفلت‌های پیشین جلوگیری کرده و امید اجتماعی را افزایش دهد. ساختارهای موجود باید بازسازی شوند تا از نهادینه شدن تعارض منافع جلوگیری شود و امید اجتماعی و مشارکت افزایش یابد.

تعارض منافع از منافع شخصی تا قیمت گذاری دارو

رئیس گروه سیاست‌گذاری و مدیریت سلامت دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران به اهمیت ویژه سازمان غذا و دارو در نظام سلامت کشور اشاره کرد و گفت: سازمان غذا و دارو از جایگاه تعیین‌کننده‌ای در تامین سلامت عمومی جامعه برخوردار است و با تکیه بر پژوهش‌ها و تجربیات جهانی، می‌توان نقش آن را در کاهش پرداخت‌های مستقیم از جانب مردم و ارتقای سلامت همگانی به وضوح تشخیص داد. اما متاسفانه، پرداخت از جیب مردم برای دسترسی به خدمات سلامت همچنان در سطح بالایی قرار دارد که از اصول عدالت اجتماعی و پوشش همگانی سلامت فاصله دارد.

وی با اشاره به نتایج پیمایش ملی سال ۱۳۹۱ اضافه کرد: این پژوهش نشان داد که مردم به دلیل مشکلات مالی از دریافت خدمات سلامت اجتناب می‌کنند. این اجتناب اگرچه ممکن است در نگاه اول به عنوان کاهش نیاز به خدمات درمانی تعبیر شود، اما در واقع ناشی از ناتوانی مالی افراد در تامین هزینه‌های ضروری است، که این موضوع برای نظام سلامت نگران‌کننده است و نشانگر ناکافی بودن اقدامات کنونی در حمایت از سلامت عمومی است.

تکیان سپس به معضل تعارض منافع در نظام دارویی کشور پرداخت و اظهار داشت: تعارض منافع مسئله‌ای بزرگ در نظام دارویی ما است. این تعارض می‌تواند از واگذاری حق قاعده‌گذاری به افراد درگیر با منافع شخصی گرفته تا فرایندهای توزیع و قیمت‌گذاری دارو را شامل شود. سازمان غذا و داروی ایران برای اینکه بتواند به عنوان یک نهاد ناظر موثر عمل کند، لازم است تعارضات منافع را به طور جدی مدیریت و کنترل کند.

وی با اشاره به ساختار فعلی سازمان غذا و دارو عنوان کرد: اساسنامه فعلی این سازمان به نظر می‌رسد نیازمند بازنگری و اصلاحات جدی است. برخی از وظایف این سازمان بهتر است به نهادهای مستقل و تخصصی سپرده شود تا فرایندها با شفافیت بیشتری دنبال شوند و از تداخل منافع جلوگیری شود.

تکیان در مقایسه سازمان غذا و داروی ایران با نهادهای مشابه در کشورهای دیگر گفت: وقتی سازمان‌های غذا و داروی کشورهای پیشرفته مثل اروپا، ترکیه، کره جنوبی و تایلند را بررسی می‌کنیم، متوجه می‌شویم که در هیچ‌کدام از این کشورها، قیمت‌گذاری در حیطه اختیارات مستقیم این سازمان‌ها قرار ندارد. این در حالی است که در کشور ما، چنین اختیاری وجود دارد و ممکن است منجر به بروز تعارض منافع شود. این گونه سیاست‌گذاری‌ها باید با نگاه تطبیقی و اصلاحی مواجه شوند.

دسترسی عادلانه به دارو، یک حق بنیادین

عضو هیئت مدیره مجمع جهانی سلامت به چالش‌های پیش روی سازمان غذا و دارو درحکم‌رانی ساختاری اقتصادی و بهداشت اشاره کرد و تصریح کرد: سازمان غذا و دارو باید نقشی پویا و متحول در تنظیم‌گری داشته باشد، به نحوی که تعادل میان حاکمیت دولتی و منافع عمومی را برقرار کند. در این راستا، نباید اجازه داده شود که وظایف این سازمان با مداخله‌های نامناسب اقتصادی یا اداری از مسیر اصلی خود خارج شود.

تکیان همچنین بر نقش بیمه‌ها در حمایت از سلامت شهروندان تاکید کرد و گفت: یکی از وظایف حیاتی بیمه‌ها این است که از شهروندان در برابر هزینه‌های کمرشکن خدمات سلامت محافظت کنند. در صورتی که بیمه‌ها به طور استراتژیک و کارآمد وظایف خود را انجام دهند، می‌توان به یک نظام سلامت کارآمد و پایدار دست یافت. باید به شرکت‌های داروسازی اجازه داد تا در محیطی رقابتی و شفاف، به فعالیت بپردازند، و بیمه‌ها باید از خرید راهبردی برای کاهش هزینه‌ها و افزایش دسترسی به داروها حمایت کنند.

به گفته دکتر تکیان، یکی از راه‌های مؤثر کاهش تعارض منافع و بهبود عملکرد نظام دارویی کشور، اصلاح حکمرانی دارو بر اساس قوانین بالادستی و تجدید نظر در ساختارهای موجود است.

وی تاکید کرد: هدف اصلی باید تأمین دسترسی عادلانه و مؤثر به داروهای با کیفیت و مقرون‌به‌صرفه برای همه مردم باشد. این مسئله در بطن خود نیازمند بازاندیشی در ساختارهای قیمت‌گذاری و نظارت است.

تکیان با اشاره به اهمیت نقش‌آفرینی بیمه‌ها در نظام سلامت افزود: باید ارکان قیمت‌گذاری دارو به نهادهای تأثیرگذار در بازار سپرده شده و بیمارستان‌ها و بیمه‌ها نقش پررنگ‌تری در روند قیمت‌گذاری و خرید دارو داشته باشند. تأمین دسترسی به دارو برای مردم به معنای تضمین آینده‌ای سالم و پایدار است و این موضوع نباید به سیاست‌های خرد و روزمره محدود شود بلکه باید به یک هدف کلان اجتماعی تبدیل شود.

وی بر راهکارهای عملی برای عبور از چالش‌های موجود تأکید کرد و گفت: برای دستیابی به حکمرانی خوب و مدیریت بهینه سازمان‌ها، نیازمند بازنگری جدی در سیاست‌ها و ساختارهای جاری هستیم. تقویت نهادهای مستقل و توانمندسازی آنها در انجام وظایف نظارتی می‌تواند به کاهش تعارض منافع و بهبود کیفیت خدمات سلامت منجر شود. امیدوارم با اتخاذ تصمیمات و سیاست‌های درست، بتوانیم سلامت و رفاه شهروندان را تضمین کنیم. این تضمین، به معنای رعایت عدالت در دسترسی به خدمات و محصولات سلامت است و باید به عنوان یک اولویت ملی در تمامی سطوح تصمیم‌گیری مورد توجه قرار گیرد.

تکیان افزود: ما باید به سمت آینده‌ای پیش برویم که در آن سلامت نه تنها یک حق انسانی بلکه یک واقعیت ملموس و قابل دسترس برای همه افراد جامعه باشد.